podľa § 31 a nasl. Občianskeho zákonníka
Ja,
splnomocniteľ Andrej Modrý,
trvalé bydlisko Horná 10, 912 35 Mesto nad Riekou,
rodné číslo 801203/4567,
číslo občianskeho preukazu EA 123 456,
splnomocňujem týmto
meno Boris Zelený,
trvalé bydlisko Horná 10, 912 35 Mesto nad Riekou,
rodné číslo 801203/4567,
číslo občianskeho preukazu EA 123 456,
aby v zmysle § 25 ods 1 písm b) zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov
-
nahliadal do mojej zdravotnej dokumentácie a robil si z nej výpisky a kópie
-
dostával i ďalšie informácie o mojom zdravotnom stave od lekárov a zdravotného personálu v neobmedzenom rozsahu.
Splnomocnenie udeľujem na dobu neurčitú.
V Bratislave, 10. júla 2014 .....................................