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<html><head><link href="file2.css" rel="stylesheet" type="text/css" /></head><body><table width='1700px' border='0' align='center' cellpadding='3px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi2'><td valign='top' align='center'><font size='4' face='Tahoma'>RS SIMRS KHANZA</font><br>GUWOSARI, Pajangan, Bantul<br>Hp: 08562675039, 085296559963, E-mail : [email protected]<br><br><font size='2' face='Tahoma'>DETAIL JM DOKTER PERIODE 01-04-2018 s.d. 11-04-2018<br><br></font></td></tr></table><table width='1700px' border='0' align='center' cellpadding='3px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='2%'>Nomor RM</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='10%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='2%'>Tanggal Masuk</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='2%'>Tanggal Keluar</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='10%'>Nama Dokter</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='10%'>Dokter Anestesi</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='10%'>Dokter Anak</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='2%'>Kode</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='6%'>Kategori</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Nama Unit</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='9%'>Ruangan</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='12%'>Nama Tindakan</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='2%'>Frekuensi (Jumlah)</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Jasa Sarana</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Jasa Pelayanan</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Tarif</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Total Jasa Sarana</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Total Jasa Pelayanan</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Total</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='2%'>Tanggal Transaksi</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100100</td><td valign='top'>MARYANA OLPAH BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas VIP(Kelas VIP)</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100135</td><td valign='top'>PUTRI SALWA</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top'>drg. MEIRIKA SARI CAROPEBOKA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Aff/Lepas Drain Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>57,500</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>57,500</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100135</td><td valign='top'>PUTRI SALWA</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top'>drg. MEIRIKA SARI CAROPEBOKA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Anti HBs Ag</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100135</td><td valign='top'>PUTRI SALWA</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top'>drg. MEIRIKA SARI CAROPEBOKA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100135</td><td valign='top'>PUTRI SALWA</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102423</td><td valign='top'>PITRI YANI</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis HCU</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102423</td><td valign='top'>PITRI YANI</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Pemeriksaan A</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Pemeriksaan GDS Klinik Ugd/Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>29,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>29,000</td><td valign='top' align='right'>29,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>29,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis HCU</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Pemeriksaan Berkala</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>270,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>360,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'>dr. YUSRITA PRIMASRI</td><td valign='top'>dr. RIZQI ADHELIA, Sp.An</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Persalinan Normal Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>1,625,000</td><td valign='top' align='right'>1,665,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>1,625,000</td><td valign='top' align='right'>1,665,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'></td><td valign='top'>Total :</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top' align='right'></td><td valign='top' align='right'></td><td valign='top' align='right'></td><td valign='top' align='right'>1,069,500</td><td valign='top' align='right'>2,067,000</td><td valign='top' align='right'>3,136,500</td><td valign='top' align='center'></td></tr></table></body></html>