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<head><link href="file2.css" rel="stylesheet" type="text/css" /><table width='1800px' border='0' align='center' cellpadding='3px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi2'><td valign='top' align='center'><font size='4' face='Tahoma'>RS SIMRS KHANZA</font><br>GUWOSARI, Pajangan, Bantul<br>Hp: 08562675039, 085296559963, E-mail : [email protected]<br><br><font size='2' face='Tahoma'>DATA PENILAIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN GERIATRI<br><br></font></td></tr></table>
</head>
<body>
<table width="1800px" border="0" align="center" cellpadding="1px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr class="isi">
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>PASIEN & PETUGAS</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>I. KEADAAN UMUM</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>II. STATUS NUTRISI</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>III. RIWAYAT KESEHATAN</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>IV. FUNGSIONAL</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL SPIRITUAL DAN BUDAYA</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>VI. PENILAIAN RESIKO JATUH</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>VII. SKRINING GIZI</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>VIII. PENILAIAN TINGKAT NYERI</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>IX. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>X. FRAILTY PHENOTYPE</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>MASALAH & RENCANA KEPERAWATAN</b>
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" cellpadding="0" cellspacing="0">
<table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
No.Rawat
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
2023/06/09/000001
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
No.R.M.
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
000005
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
Nama Pasien
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
ROBY ALAMSYAH
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
J.K.
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
Laki-Laki
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
Agama
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
ISLAM
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
Bahasa
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
-
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
Tgl.Lahir
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
-
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
Cacat Fisik
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
1986-07-20
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
Petugas
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
12/09/1988/001 ANJASMARA
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
Tgl.Asuhan
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
2023-06-09 05:36:08.0
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
Informasi
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
Autoanamnesis
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td valign="top" cellpadding="0" cellspacing="0">
<table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
TD
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
1mmHg
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
Nadi
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
2x/menit
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
RR
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
3x/menit
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
Suhu
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
4°C
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
GCS
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
5
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td valign="top" cellpadding="0" cellspacing="0">
<table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
BB
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
6Kg
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
TB
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
7cm
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
BMI
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
1224.5Kg/m²
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td valign="top" cellpadding="0" cellspacing="0">
<table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
Keluhan Utama
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
9
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
RPD
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
11
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
RPK
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
10
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
RPO
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
12
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="32%" valign="top">
Alergi
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="67%" valign="top">
13
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td valign="top" cellpadding="0" cellspacing="0">
<table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Alat Bantu
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
Tidak
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Ket. Alat Bantu
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
14
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Prothesa
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
Tidak
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Ket. Prothesa
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
15
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
ADL
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
Mandiri
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td valign="top" cellpadding="0" cellspacing="0">
<table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Status Psikologis
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
Lain-lain
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Ket. Psikologi
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
16
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Hubungan pasien dengan anggota keluarga
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
Tidak Baik
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Tinggal dengan
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
Suami / Istri
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Ket. Tinggal
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
17
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Ekonomi
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
Kurang
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Kepercayaan / Budaya / Nilai-nilai khusus yang perlu
diperhatikan
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
Tidak Ada
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Ket. Budaya
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
18
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Edukasi diberikan kepada
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
Keluarga
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Ket. Edukasi
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
19
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td valign="top" cellpadding="0" cellspacing="0">
<table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
Tidak
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda,
orang lain)
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
Tidak
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Menopang saat akan duduk, tampak memegang pinggiran kursi atau
meja/benda lain sebagai penopang
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
Tidak
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Hasil
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b)
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Dilaporan ke dokter?
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
Tidak
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Jam Lapor
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="35%" valign="top">
20
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td valign="top" cellpadding="0" cellspacing="0">
<table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
1. Apakah ada penurunan berat badanyang tidak diinginkan
selama enam bulan terakhir?
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="25%" valign="top">
Ya, 11-15 Kg
</td>
<td width="10%" valign="top">
3
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
2. Apakah nafsu makan berkurang karena tidak nafsu makan?
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="25%" valign="top">
Tidak
</td>
<td width="10%" valign="top">
0
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="64%" valign="top">
Total Skor
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="25%" valign="top">
</td>
<td width="10%" valign="top">
3
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td valign="top" cellpadding="0" cellspacing="0">
<table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Tingkat Nyeri
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
Tidak Ada Nyeri
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Provokes
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
Proses Penyakit
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Ket. Provokes
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
21
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Kualitas
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
Seperti Tertusuk
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Ket. Kualitas
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
22
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Lokas
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
23
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Menyebar
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
Tidak
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Skala Nyeri
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
10
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Durasi
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
24
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Nyeri Hilang
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
Medengar Musik
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Ket. Hilang Nyeri
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
25
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Lapor Ke Dokter
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
Tidak
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Jam Lapor
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="55%" valign="top">
26
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td valign="top" cellpadding="0" cellspacing="0">
<table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
Kemampuan Baca & Tulis
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
Tidak Bisa
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
Dibutuhkan Penerjamah
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
Tidak, 27
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
Hambatan Dalam Pembelajaran
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
Tidak, Lainya : 28
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
Hambatan Cara Bicara
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
Gangguan Bicara
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
Hambatan Bahasa Isyarat
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
Tidak
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
Cara Belajar Yang Disukai
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
Demonstrasi
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="34%" valign="top">
Kesediaan Menerima Informasi
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="65%" valign="top">
Tidak, 29
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td valign="top" cellpadding="0" cellspacing="0">
<table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
1. Kehilangan Berat Badan Yang Tidak Diinginkan
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="45%" valign="top">
Tidak
</td>
<td width="10%" valign="top">
0
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
2. Aktifitas Fisik
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="45%" valign="top">
Tidak Terbatas/Sedikit Terbatas
</td>
<td width="10%" valign="top">
0
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
3. Kelelahan
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="45%" valign="top">
3 - 7 Hari
</td>
<td width="10%" valign="top">
1
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
4. Kekuatan
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="45%" valign="top">
Melemah > 20 %
</td>
<td width="10%" valign="top">
1
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
5. Waktu Berjalan
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="45%" valign="top">
Melambat
</td>
<td width="10%" valign="top">
1
</td>
</tr>
<tr class="isi2">
<td width="44%" valign="top">
Status Skor Frailty Phenotype
</td>
<td valign="top">
: 
</td>
<td width="45%" valign="top">
Lemah
</td>
<td width="10%" valign="top">
3
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td valign="top" cellpadding="0" cellspacing="0">
Masalah Keperawatan : tes 2, tes 1,<br><br>Rencana Keperawatan : tes
</td>
</tr>
</table>
</body>
</html>